卵巢早衰试用成功怀孕的案例&45岁供卵成功率&精子库申请表（申请精子库需要

学历职称职务专业专长执业医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：。人员情况实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职□兼职□何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：其它人员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点场所情况接待室平方米取精室间平方米/间精子库实验室平方米标本存储及档案管理室平方米辅助实验室平方米设备情况标本存储罐个，可存储标本份程序降温仪套精子运输罐个

1、凭结婚证、男女双方身份证，到户口所在地计划生育部门领取申请表;

2、填好申请表，到所在村居委会签署意见;

3、到计划生育服务部门孕检，如怀孕，先流产;

4、凭申请表、计划生育服务部门的孕检证明和夫妻两人合影，到户口所在地计划生育办公室办理。

1、液氮保存罐个升/个恒温培养箱台水浴箱台百级超净台台相差显微镜台恒温操作台套离心机台电子天平个加热平台台搅拌机台电子消毒器个纯水制作装置个精液分析设备套冰箱台档案管理专用电脑台其他检查细胞/分子遗传学检查有□无□生殖免疫学检查有□无□影像学检查有□无□常规临床检查有□无□以往开展此项工作开始时间：工作量：工作流程图：医疗机构伦理委员会意见：负责人：年月日医疗机构意见：负责人：公章年月日所在省、自治区、直辖市专家组意见：负责人：年月日所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核意见：负责人：公章年月日人类精子库申请书申请单位：广西第X人民医院主管部门：广西壮族自治区卫生厅申请日期：2007年10月30日广西壮族自治区卫生厅二○○七年填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。

2、1996年7月在同济医科大学附二院泌尿外科攻读硕士、博士研究生，1994年7月毕业并获得博士学位，1999年10月-2001年10月赴英国爱丁堡大学西部总医院泌尿外科进修。

1、可行性报告

2、医疗机构执业许可证

3、医疗机构伦理委员会成员名单

4、开展人类精子库场所的建筑设计平面图

5、人类精子库技术操作手册及各项规章制度

6、申请单位

7、名称

8、执业许可证登记号

9、性质

10、综合性医院专科医院其它：

11、单位地址

12、邮编

13、联系电话

14、传真

15、法人代表

16、联系电话

17、人员情况

18、项目总负责人

19、姓名

20、性别

21、出生年月

22、学历

23、职称

24、职务

25、专业

26、专长

27、执业医师资格

28、专职□兼职□

29、电话

30、专业工作简述：

31、姓名

32、性别

33、出生年月

34、学历

35、职称

1、年龄20-40周岁，有二代身份证。

2、必须有大专及以上学历，或者在读大专及以上能出示相关证明，毕业证或学生证的原件、复印件或照片均可

3、净身高165cm以上，目前在济南市。

4、无色盲色弱、乙肝等遗传病、传染病。

5、完成全部捐精流程获得5000元现金补贴的捐献补贴。《地址》济南市历下区文化西路44号山东大学国家科技园-人类精子库

6、首先会进行精液的全面检查，精液合格后进行全套体检，包括血液分析、染色体检测、优生检测、传染病筛查等。全套体检的价值为1800元，全部免费。尤其精液与染色体检查，大部分人从未做过，

7、周一到周日00-00中午不休息对了解自己的生育状态意义重大，有利于孕育健康的后代。

8、仅需在下方《报名参加》中填写报名信息，精子库的医生便会在白天工作时间致电联系您，捐献全程采取双盲保密措施。

加班申请表姓名申请日期部门岗位预计加班时间年月日时年月日时属于：工作日加班周末加班节假日加班事由是否调休本人自愿将此次加班换作调休。员工签字：审批人意见审核人：批准人：如实际加班与事先申请有出入，填写以下部分加班时间加班人员复核人签名：年月日加班申请表姓名申请日期部门岗位预计加班时间年月日时年月日时属于：工作日加班周末加班节假日加班事由是否调休本人自愿将此次加班换作调休。员工签字：审批人意见审核人：批准人：如实际加班与事先申请有出入，填写以下部分加班时间加班人员复核人签名：年月日